网站首页 医院概况 患者服务 科室设置 护理天地 医院文化 科研教学 党建园地 院务公开 体检中心
患者服务

专家介绍
学科介绍
医疗设备
医疗新进展
专家坐诊表
预约挂号
便民服务
政策法规
百度地图

  您当前的位置:首页 >> 患者服务 >> 政策法规 >> 正文
淄博市城镇基本医疗保险门诊慢性病就医结算转诊等相关问题的通知

各区县、高新区、文昌湖区医疗保险处,各门诊慢性病协议单位:

为加强我市城镇基本医疗保险门诊慢性病管理,更好地保障参保人的基本医疗需求,根据《关于开展城镇基本医疗保险门诊慢性病进社区工作的意见》(淄劳社发[2009]108号)、《关于加强门诊慢性病管理工作有关问题的通知》(淄人社发[2012]39号)、关于对门诊慢性病实行即时结算有关问题的通知》(淄人社字[2012]236 号)等文件规定,制定门诊慢性病就医、结算、转诊流程,现通知如下:

一、参保人门诊慢性病就医流程

门诊慢性病参保人凭社保卡(医保卡)、身份证和门诊慢性病证(慢性病鉴定结论表)等有效证件,至本人签约的慢性病协议单位医保门诊慢性病专门窗口刷卡就医。医保系统判断其签约单位与实际就医单位是否一致,若一致则系统自动登记就医信息,由工作人员为其提供门诊大病历;若不一致则提示无法就医登记。若系统中无参保人银行结算账户信息的,就医登记时系统提示参保人应到参保关系所在地的医保处,持身份证复印件统一办理“医保专用个人结算账户”,医保处将参保人个人结算账户信息和手机号码输入医保系统。参保人持门诊大病历在协议单位门诊就医购药后,应至医保门诊慢性病专门窗口先由个人账户余额支付,之后现金交纳个人自付部分。由工作人员通过收费系统打印本次发票,将本次门诊消费信息上传至医保系统,并将参保人的门诊大病历收回。系统统一生成一式三联的门诊慢性病费用结算单。

二、门诊慢性病费用的结算流程

参保人在签约的门诊慢性病协议单位就医购药,其纳入慢性病补助范围的合理医疗费用,先由其本人个人账户余额支付,其余部分按照我市普通门诊统筹政策规定的报销比例直接支付,个人自付部分由参保人足额交纳现金,年底视基金结余情况进行二次补助。各协议单位将参保人每次就医购药发票报销联及对应的门诊慢性病费用结算单及汇总结算表每月装订存档,次月5日前供指定医保处对账审核。指定医保处对账审核后,将各协议单位每月垫支的合理医疗费用及时拨付至相应单位,并参照住院联网结算资金拨付模式进行区县间对账。探索多种形式的门诊慢性病医疗费用结算支付办法。参保人每年度门诊慢性病联网结算后的自付金额,次年待各医保处网络审核全年费用后,由参保关系所在地的医保处通过医保系统进行汇总审核,根据淄人社字[2012] 236 号文件规定进行二次补助,相关二次补助金额由市、区县医保处分别委托指定银行拨付至参保人的医保个人结算账户

三、门诊慢性病转诊流程

1、参保人市内转诊

参保人确因病情需要到其他市内医院进行门诊治疗的,由签约就诊医院的主治定岗医师根据逐级转诊的原则,开具《门诊慢性病市内转诊登记表》(见附件),并在参保人门诊大病历中详细记录,由医院医保科复核确认。

2、参保人市外转诊

参保人确因病情需要到市外上级医院进行治疗的其签约就诊医院为我市规定的对外转诊协议医院的,方可由签约医院主治定岗医师根据市外转诊协议医院名单范围,开具《门诊慢性病市外转诊登记表》(见附件),并在参保人门诊大病历中详细记录,由医院医保科复核确认。城镇职工、城镇居民参保人门诊慢性病转诊至市外协议医院的,需首先个人负担医疗费用的10%15%的外转诊费用后,方按我市补助政策执行。

参保人开具转诊登记表后到转诊医院门诊就诊,现金交纳医疗费用,相关门诊医疗费用发票单据及转诊登记表在费用发生后1月内交由签约医院。签约医院为参保人开具收存发票证明,进行微机录入和审核结算,垫付相关慢性病补助资金,将发票和转诊登记表单独存档备查,并由经治定岗医师将相关转诊治疗经过详细记录在门诊大病历中。参保人每次转诊,均需开具相应转诊登记表,未办理相关转诊手续发生的费用不纳入门诊慢性病补助范围。

四、几点要求

1设立城镇基本医疗保险门诊慢性病专门结算窗口。门诊慢性病协议单位应设立医疗保险门诊慢性病结算窗口,专门负责门诊慢性病相关业务。工作人员应认真查验有效证件,做到人证相符;及时上传参保人门诊相关信息,并认真核对;将医保系统生成三联的门诊慢性病费用结算单,及时交给参保人员一联作为对账凭证;将参保人每次就医购药发票报销联及对应的门诊慢性病费用结算单每月装订存档

2实行医疗保险定岗医师专项服务制度。各协议社区卫生服务机构、门诊、医院中取得医疗保险定岗医师资格的医师方可为参保人提供门诊慢性病相关医疗服务,定岗医师应在参保人的门诊大病历上详细记录其每次就诊及治疗、开药情况;协议零售药店须根据定岗医师开具的有效处方,为具有门诊慢性病资格的参保人员提供处方药品,并在门诊大病历上有定岗医师的相应记录;未在门诊大病历进行记录的相关医疗费用及非定岗医师提供的医疗服务不纳入慢性病补助范围。

3各协议就医单位应加强对定岗医师的管理,进一步规范医疗服务行为。定岗医师应在在诊疗过程中严格掌握病种用药的适应症、剂量和疗程,按照《门诊慢性病病种费用支付项目范围》用药治疗,不得使用与患者病种无关的药品,不得同时使用二种以上作用机理相同或相似的药品;门诊慢性病患者一次就医用药不得超过15日量。

附:淄博市城镇基本医疗保险门诊慢性病市内转诊登记表

淄博市城镇基本医疗保险门诊慢性病市外转诊登记表

二○一二年七月四日   

 

 

 

淄博市城镇基本医疗保险门诊慢性病市内转诊登记表

编号    

姓名

 

单位名称

 

联系电话

 

身份证号码

 

慢性病鉴定病种

 

转出原因及拟做何治疗

 

上转医院名称

 

定岗医师签字

 

医院医保科意见(章)

     

备注:参保人须到本登记表写明的转诊医院门诊就医。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 
主办单位:国欣颐养淄矿集团中心医院
医院通讯地址:山东省淄博市淄川区淄矿路133号(淄矿集团公司机关院内)
鲁ICP备15008631号  *